PARA: 4004. Nội khoa: THA + tiểu con đường phát hiện tại từ thời điểm cách đó # 10 năm (2002) , vẫn còn đó khám chữa bằng dung dịch, với tái đi khám những đặn. Ngoại khoa: Sỏi thận (T) + Thận (T) đọng nước độ I vạc hiện nay cách đây # 5 tháng ( 2012), được tiến hành Bệnh Án Ngoại Niệu Trường : Đại học Võ Trường ToảnLớp : Đại Học Y khóa 5Nhóm : ngoại NiệuSinh viên thực hiện : nhóm Đặng Thanh ĐiềnGồm các thành viên sau :STT Họ và Tên1Đặng thanh ĐiềnMSSV1253010096Chức vụNhóm trưởng2Phí Vĩnh Hoàng1253010075Thành Viên3Hoàng Đức bỆnh Án ngoẠi khoa ( operative case-record, observation opÉratoire) Bệnh án Sỏi OMC-k31 Bệnh án ap-xe gan vỡ mổ nội soi Bệnh VFM ruột thừa rất hay Bệnh án tiền phẫu sỏi niệu quản Bệnh án tràn dịch tinh mạc 2 bên Bàng quang đôi, niệu quản đôi BỆNH ÁN NGOẠI TIẾT NIỆU. Phần hành chính: 1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ L 2. Giới tính: Nũ 3. Sinh năm: 1968(51 tuổi) 4. Nghề nghiệp: buôn bán 5. Địa chỉ: xã Tịnh Kỳ, huyện Sơn tịnh tỉnh quảng ngãi 6. Ngày vào viện: 21h08 ngày 5/12/2018 7. Ngày làm bệnh án: 19h ngày 6/12/2018 BỆNH ÁN HẬU PHẪU. Do đặc điểm của ngoại khoa và để sinh viên dễ hiểu hơn về phương pháp thăm khám một bệnh nhân sau mổ – chúng tôi cụ thể hóa hơn nữa phương pháp làm một bệnh án hậu phẫu như sau: 1. Hành chính: 2. Hỏi bệnh: 2.1. Lý do vào viện: giống bệnh án Điều trị và Phẫu thuật các bệnh Tai mũi họng Phẫu thuật cắt amidan; Phẫu thuật nạo VA; Phẫu thuật Vá màng nhĩ; Phẫu thuật cấy ốc tai điện cực; Phẫu thuật cắt dính thắng lưỡi; Điều trị và phẫu thuật các bệnh Tiết niệu - Nam khoa Điều trị sỏi thận 1AKSS5R. I-HÀNH CHÁNH Họ và Tên HUỲNH VĂN MINH T. Giới tính Nam Năm sinh 1979 36 Địa chỉ Long An Nghề nghiệp Công nhân Ngày nhập viện 11/12/2015 Khoa Ngoại Niệu Phòng 415 Ngày làm bệnh án 16/12/2015 II-LÝ DO NHẬP VIỆN Sốt +đau hông lưng T + tiểu gắt buốt III-BỆNH SỬ Cách nhập viện 13 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao 41-42oC cặp nhiệt tại nhà, sốt từng cơn,co lanh run, bệnh nhân có uống thuốc hạ sổt, thấy bớt nhưng sau đó sốt trở lại. kèm theo đó bệnh nhân có cảm giác đau thốn trên nền âm ỉ vùng hố thắt lưng T và ¼ trên T đau không lan, bệnh nhân nằm ngửa có cảm giác đau hơn, không có tư thế giảm đau, đau không tăng lên kể từ lúc khởi phát đến nay, trước đây chưa từng có cơn đau tương tự, bệnh nhân có nôn ói ,nhức đầu. Bệnh nhân nôn ra thức ăn, sau khi nôn xong khong thấy giảm đau. Trong thời gian sốt, bệnh nhân khai đi tiểu thấy gắt , dòng nước tiểu và lượng nước tiểu bình thường, không tiểu lắt nhắt, nước tiểu vàng sậm không lẫn nhầy máu mủ. Vào khoảng thời gian gần đây bệnh nhân có tình trạng tiểu đêm so với trước, 3-4 lần/đêm. Bệnh nhân đi khám bác sĩ tư, nhập viện Cần Đước vào ngày thứ sáu của bệnh , nằm viện 1 tuần được tiêm thuốc và điều trị thấy các triệu chứng có giảm nhưng không hết. Ngày nhập viện các triệu chứng không giảm, bệnh nhân được chuyển nhập viện 115. *** Tình trạng lúc nhập viện _Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. _Da niêm hồng nhạt, không vàng da, kết mạc mắt _Môi khô, lưỡi không dơ _Ấn đau nhẹ vùng hạ vị _Sinh hiệu Mạch 96 lần/phút HA 130/80 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Nhiệt độ 38oC IV-TIỀN CĂN thân _Nội khoa Không THA, không ĐTĐ _Ngoại khoa Chưa ghi nhận _Không dị ứng thuốc, thức ăn _ Uống rượu bia ít _Hút thuốc lá 20 _Chưa ghi nhận triệu chứng tương tự trước đây đình Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V-KHÁM LÂM SÀNG 8h 15/12/2015 1 Khám toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình. Sinh hiệu Mạch 80l/p, HA 110/70mmHg , Nhịp thở 20l/p, Nhiệt độ 37oC Da niêm hồng, kết mạc không vàng Dấu véo da đàn hồi tốt, không mất nước Không phù. Hạch ngoại vi không sờ chạm Tuyến giáp không to 2 Khám ngực Ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, không có ổ đập bất thường Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu, không rale. Rung thanh đều 2 phế trường Tim đều, không âm thổi, mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn. không rung miu 3 Khám bụng _Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở, không chướng, không sẹo mổ cũ, rốn không lồi, không chảy dịch, không dấu xuất huyết dưới da. _ NĐR 7 lần/phút, không âm thổi động mạch chủ bụng, đm thận _ Bụng gõ trong, không gõ đục vùng thấp, chiều cao gan 9cm liên sườn 5 đường trung đòn _Gan lách không sờ chạm, _Mayorobson - 4 Khám thận-tiết niệu _ Ấn đau vùng hố thắt lưng T _Chạm thận - _Tuyến tiền liệt chưa khám Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường VI-TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nam, 36 tuổi nhập viện vì sốt , đau hố thắt lưng T và tiểu gắt buốt TCCN BN sốt cao 41-42oC, kèm đau thốn trên nền âm ỉ vùng hố thắt lưng T và ¼ vùng bụng trên T, không lan, không tư thế giảm đau; đi tiểu rát buốt,nước tiểu trong màu vàng sậm, không lẫn máu, lượng nước tiểu bình thường, không tiểu lắt nhắt, có tiểu đêm. Bệnh nhân không có chán ăn, sụt cân. TCTT _Ấn không đau ¼ bụng trên T và vùng hố thắt lưng T _ Chạm thận - Tiền căn Hút thuốc lá 20 gói năm Gia đình không ghi nhận bệnh lý liên quan Chưa từng có triệu chứng tương tự trước đây VII-ĐẶT VẤN ĐỀ BN nam 36 tuổi có các vấn đề _Hội chứng Nhiễm trùng đường tiểu trên _Rung thận -, Chạm thận - hai bên _Cơn đau quặn thận T không điển hình VIII-CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Nhiễm trùng đường tiểu do sỏi niệu quản T IX-CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT _ Viêm thận-bể thận T cấp _Áp xe thận T _Viêm tuỵ cấp _Viêm tuyến tiền liệt cấp VIII-BIỆN LUẬN LÂM SÀNG _Bệnh nhân nam, 36 tuổi có hội chứng nhiễm trùng đường tiểu trên sốt cao lạnh run, tiểu gắt buốt, đau hông T và có cơn đau quặn thận không điển hình đau đột ngột, liên tục hố hông lưng T, không tư thế giảm đau, kèm sốt và nôn ói khám thấy ấn đau điểm đau niệu quản nên nghĩ nhiều đến nhiễm trùng đường tiểu trên do sỏi niệu quản T lan xuống làm nhiễm trùng niệu đạo nên Bn tiểu gắt buốt, ngoài ra Bn tiểu đêm có thể do sỏi làm ứ đọng nước tiểu dẫn đến suy giảm chức năng cô đặc nước tiểu. Tuy nhiên cơn đau quặn không điển hình, nên cần KUB để khảo sát tìm sỏi niệu quản T. _Tương tự, Cũng có thể nghĩ viêm thận bể thận cấp. Nguyên nhân có thể là do bướu thận. Bn trẻ tuổi, không chán ăn, không sụt cân, nên nghĩ là bướu thận lành tính. Mặc dù chạm thận -, rung thận - cũng không thể loại trừ, cần làm thêm CT để tham khảo. _BN có sốt cao, ấn đau vùng hông lưng T, rung thận - nhưng cũng không loại trừ Bn có áp xe thận _Bn nam, 36t, tiền căn uống rượu, thuốc lá, có sốt cao lạnh run, đau ¼ bụng trên T, hông lưng T, nôn ói nhiều, sau nôn không giảm đau, có thể nghĩ Bn bị viêm tụy cấp, tuy nhiên Bn ăn uống bình thường, Mayo-robson - nên cũng ít nghĩ đến VTC. _BN nam, 36t, tiền căn thuốc lá nhiều, nhập viện có sốt cao lạnh run, tiểu gắt buốt, tiểu đêm, có thể nghĩ viêm tuyến tiền liệt cấp làm nhiễm trùng đường tiểu, tuy nhiên vẫn không khám được khám tuyến tiền liệt nên cần hỗ trợ CĐHA, CT, Siêu âm X-KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 1 Công thức máu WBC K/uL Neu K/uL Neu% % Lym% Mono K/uL Hgb g/dL Hct PLT 439 K/uL 2 Sinh hoá Glucose 98 mg/dL Urea mg/dL Creatinine mg/dL eGFR mL/min/ AST 28 U/L ALT 74 U/L 3 Xét nghiệm nước tiểu Các thông số đều nằm trong giới hạn bình thường 4 Siêu âm _Gan ECHO đồng dạng bờ đều, kích thước 2 thùy gan không to, dịch dưới gan - _Tụy đồng dạng, không to. Ống tụy không dãn _ Hai thận phản âm tuỷ vỏ rõ _ Thận phải Không sỏi, không ứ nước _ Thận trái Không sỏi, ứ nước độ 1, có nang d 30mm 5 CT-Scan Bụng Chậu _ Thận T có khối thụ dịch, bắt màu đồng đều, bề mặt nhẵn bờ tương đối rõ d30mm _ Đài bể thận T dãn rộng _ Có sỏi niệu quản đoạn gần đài bể thận T, thận T ứ nước nhẹ _Thận P chưa ghi nhận bất thường XI- BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG Qua kết quả trên ta thấy ­_Công thức máu có WBC, NEU tăng cao, kèm theo trên lâm sang bệnh nhân có sốt cao, ân đau điểm niệu quản trên nên nghĩ nhiều đến Nhiễm trùng niệu quản T do bế tắc _Bệnh nhân có men gan cao nhưng qua SA cho thấy gan có ECHO đồng dạng bờ đều và không to có thể nghi do bệnh nhân có sử dụng thuốc gây tăng men gan nhẹ. _Siêu âm thấy thận trái ứ nước độ 1, kèm nang d 30mm, độ lọc cầu thận giảm rõ có thể nghĩ đến nang thận là nguyên nhân gây ra triệu chứng đau âm ỉ vùng hông lưng T của bệnh nhân, và làm giảm chức năng thận _ Kết quả siêu âm, Ct Scan giúp ta loại trừ Viêm tuỵ cấp, có hình ảnh túi dịch trong nhu mô thận T nghĩ nhiều là nang thận nhưng cũng không loại trừ áp xe thận, có sỏi kẹt ở niệu quản đoạn trên T có thể nghĩ là nguyên nhân gây ra nhiễm trùng , đau hông thắt lưng và nang dịch trong nhu mô thận T XII-CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Nhiễm trùng tiểu do sỏi kẹt niệu quản kèm nang thận T BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I. HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân Điểu T., giới tính Nam, năm sinh 1982. Nghề nghiệp Công nhân. Địa chỉ Bình Phước. Phòng 408 , Khoa Ngoại Niệu. Ngày nhập viện 26/11/2015. Ngày làm bệnh án 1/12/2015. II. LÍ DO NHẬP VIỆN Đau hông lưng T. III. BỆNH SỬ Cách nhập viện hơn 1 năm, bệnh nhân bắt đầu có những đợt đau ở hố thắt lưng trái, đau xuất hiện đột ngột, liên tục, cường độ trung bình, lan hông trái, hố chậu trái và cơ quan sinh dục ngoài, không có tư thế giảm đau; kèm sốt ?toC, căng tức bàng quang và không đi tiểu được. Bệnh nhân tự mua thuốc Kim Tiền Thảo uống thì hết các triệu chứng sau khoảng một tiếng, đi tiểu được, không tiểu gắt hay tiểu buốt, nước tiểu vàng trong, đi phân bình thường. Các đợt đau xuất hiện 1-2tuần/lần với tính chất tương tự. Bệnh nhân đi khám và nhập viện 115. *Tình trạng lúc NV -Sinh hiệu Mạch 75 lần/phút HA 120/70 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Nhiệt độ 37oC -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng. -Không sốt, không nôn, không chóng mặt. -Ấn đau điểm sườn lưng T, Rung thận T +. *Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám -Bệnh nhân có 2 đợt đau hông lưng T, tính chất tương tự, xử trí không rõ. -Không sốt, không phù. -Ăn uống được, tiêu tiểu được, nước tiểu vàng trong. IV. TIỀN CĂN Bản thân -Bệnh lý +Nội khoa Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, lao. +Ngoại khoa Phát hiện sỏi hai thận cách 1 tháng BV Bình Phước, không điều trị. Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật. -Thói quen Hút thuốc lá 3 Uống rượu lượng nhiều. -Dị ứng Chưa ghi nhận dị ứng thức ăn, thuốc. Gia đình -Chưa ghi nhận bệnh lý sỏi niệu, THA, ĐTĐ, lao. V. KHÁM LÂM SÀNG 8h30 ngày 1/12/2015 1. Tổng trạng – Sinh hiệu Mạch 80 lần/phút HA 110/70 mmHg Nhịp Thở 20 lần/phút Nhiệt độ 37oC – Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. – Thể trạng trung bình. – Da niêm hồng, không vàng da, không vàng mắt. – Môi không khô, không tím tái, lưỡi không dơ. – Không phù, không dấu xuất huyết. 2. Ngực – Nhìn Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên sườn không giãn. Không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường, không dấu sao mạch. – Sờ Lồng ngực giãn nở đều hai bên, rung thanh đều hai bên, không điểm đau khu trú. Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn T, diện đập 1x1cm, dấu Hazer - – Gõ Gõ trong 2 phế trường, không mất vùng đục trước gan. – Nghe Rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý. Tim đều, tần số 80 lần/ phút. T1, T2 đều, rõ, không âm thổi bất thường. 3. Bụng – Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không chướng, không u cục bất thường. Rốn không lồi, không chảy dịch – Nhu động ruột 4 l/ph, âm sắc bình thường, không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận. – Không gõ đục vùng thấp. Chiều cao gan 9 cm ở đường trung đòn P, bờ trên gan khoảng khoang liên sườn VI, bờ dưới mấp mé hạ sườn P. – Bụng mềm, không có đề kháng thành bụng, gan lách không sờ chạm. *Thận- tiết niệu – Ấn đau điểm sườn lưng T – Rung thận T +, chạm thận -. – Không ấn đau các điểm niệu quản trên, giữa. Tứ chi- Mạch máu – Lòng bàn tay hồng, không dấu xuất huyết, không dấu lòng bàn tay son, dấu véo da âm tính. – Móng còn bóng, không sọc, dấu nhấp nháy đầu ngón tay âm tính. – Chi ấm, không phù. ĐM quay, ĐM cánh tay, ĐM khoeo, ĐM chày sau, ĐM mu chân đều hai bên. VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 33 tuổi, nhập viện vì đau hông lưng T TCCN đau hố thắt lưng T, liên tục, lan hông T, hố chậu T, cơ quan sinh dục ngoài, kèm sốt, bí tiểu. TCTT ấn đau điểm sườn lưng T, rung thận T +, chạm thận -. TC Cơn đau tương tự 1-2 tuần/lần. Sỏi hai thận cách 1 tháng BV Bình Phước, không điều trị. Thuốc lá 3 gói. năm. Uống rượu lượng nhiều. VII. ĐẶT VẤN ĐỀ – Bệnh nhân nam, 33 tuổi, NV vì đau hông lưng T, có Cơn đau quặn thận T không điển hình. – Tiền căn cơn đau tương tự 1-2 tuần/lần Sỏi hai thận cách 1 tháng BV Bình Phước, không điều trị. VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Sỏi niệu quản T IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT – Ung thư thận. – Sỏi thận T. – Thận đa nang. – Áp xe quanh thận. -lao thận X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG – Bệnh nhân nam, 33 tuổi, nhập viện với bệnh cảnh giống cơn đau quặn thận đau đột ngột, liên tục, lan dọc theo đường đi của niệu quản, không tư thế giảm đau, kèm sốt và cảm giác không đỉ tiểu được và rung thận +, tuy nhiên không điển hình do chỉ đau thoáng qua, xuất hiện nhiều lần, không bí tiểu cấp, không thấy tiểu máu, nghĩ nhiều có tình trạng chèn ép ở vùng thận, hoặc tắc nghẽn không hoàn toàn niệu quản, ta có một số chẩn đoán + Lao thận ít nghĩ do bệnh nhân không có triệu chứng sốt về chiều, kéo dài, chán ăn sụt cân hay tiểu máu, viêm bàng quang. +Áp xe quanh thận ít nghĩ vì trên lâm sàng không thấy sốt, nhưng không loại trừ vì ấn đau điểm sườn lưng, rung thận +. +Bệnh thận đa nang cần siêu âm để xác nhận hoặc loại trừ. +Ung thư thận ít gây cơn đau quặn thận và thường gây tiểu máu, cần được ưu tiên loại trừ vì có thể tiểu máu vi thể. +Sỏi thận / niệu quản hay gặp nhất, phù hợp với bệnh cảnh cơn đau quặn thận. Ngoài ra, có tiền căn sỏi thận, nhiều đợt đau tái lại và có thể có hội chứng bế tắc đường tiểu dưới nên nghĩ nhiều đến sỏi kẹt niệu quản gây bế tắc không hoàn toàn. Cần siêu âm để xác nhận chẩn đoán. XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG -Công thức máu WBC 4,06 K/uL Neu 2,04 K/uL Neu% 50,3% Lym 1,36 K/uL Lym% 33,5% RBC 4,82 M/uL Hgb 14,5 g/dL Hct 43% MCHC 33,7 g/dL PLT 231 K/uL -Đông máu Bình thường. -Tổng phân tích nước tiểu Leukocyte 70 Leu/uL -Siêu âm bụng Vài nốt vôi hóa gan Sỏi thận P 3-4mm. Thận P không ứ nước. Sỏi thận T 5mm. Thận T ứ nước độ 1 do sỏi kẹt niệu quản. Sỏi niệu quản T cách bể thận 55mm, d=16mm XII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG – Công thức máu bình thường, trên lâm sàng không thấy sốt nhưng bạch cầu trong nước tiểu 70/uL nghĩ nhiều có nhiễm trùng niệu quản do sỏi. – Siêu âm có sỏi thận T và P, sỏi niệu quản T, thận T ứ nước độ 1, chưa phát hiện ổ áp xe, tổn thương lao, nang hay u bướu ở thận. XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH -Cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản T / sỏi thận T và P. -Theo dõi nhiễm trùng niệu quản T do sỏi và thận T ứ nước. BỆNH ÁN KHOA NGOẠI NIỆU I/HÀNH CHÍNH Họ và tên Phụng Lệ H Tuổi 43 Giới tính Nữ Địa chỉ Quận 11, TPHCM Nghề nghiệp Nhân viên VS. Ngày nhập viện 18h ngày 02/02/2015 Ngày khám 20h ngày 02/02/2015 Khoa Ngoại Niệu Phòng 415 Lý do nhập viện Đau bụng II/BỆNH SỬ – 2h sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đau nhói vùng hông phải và lan sau lưng, cơn đau liên tục trong trong 20’, không tư thế giảm đau, BN bí tiểu, trung đại tiện được. – 5h sáng cùng ngày, BN đến khám tại BV quận 11, được chẩn đoán sỏi niệu quản P, BN được dặn uống nước nhiều, nhưng càng uống thì bụng càng cảm thấy chướng tức, không buồn tiểu, BN có những cơn đau quặn trên nền âm ỉ. – Tại thời điểm nhập viện, BN đau quặn trên nền âm ỉ tại vùng hông phải và lưng phải, bụng căng chướng, không sốt, bí tiểu. III/TIỀN SỬ – Gia đình Không ghi nhận bất thường – Bản thân + Nội khoa Không ghi nhận bất thường. + Ngoại khoa . Đặt JJ nội soi sỏi niệu quản P tại BV 115 ngày 09/04/2014 . BN bẩm sinh không thận T. IV/KHÁM LÂM SÀNG Khám Toàn Trạng – Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. – Sinh hiệu Mạch 82 lần/phút Huyết áp120/80 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Thân nhiệt 37oC – Lông, tóc, móng chưa ghi nhận bất thường. – Hạch ngoại vi không sờ chạm. – Không vàng da/ vàng mắt, kết mạc mắt đỏ, không tím tái – Không phù. Khám ngực – Lồng ngực cân đối không sẹo mổ, di động đều theo nhịp thở. – Nhịp tim đều 82 lần/ phút. – Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn bên trái. – T1,T2 rõ, không âm thổi bệnh lý, không ổ đập bất thường. – Phổi trong, không rale. – Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường. Khám bụng – Bụng hơi chướng , không sẹo mổ, rốn không lồi, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ. – Âm ruột 6 lần/ phút, âm sắc không tăng. – Gõ trong, không diện đục bất thường. – Ấn không đau , bụng mềm đều. – Gan, lách, túi mật không sờ chạm. – Chạm thận -, rung thận +/-, bập bềnh thận +, cầu bàng quang -. – Điểm niệu quản trên/ giữa -. Khám hệ cơ quan khác Chưa ghi nhận bất thường. V/TÓM TẮT BỆNH ÁN – ĐẶT VẤN ĐỀ – BN nữ 43 nhập viện vì đau bụng từ 2h sáng ngày 02/02/2015, qua thăm khám ghi nhận + TCCN đau bụng vùng hông phải và lưng phải, bí tiểu, không sốt. + TCTT không sốt, bụng hơi chướng, rung thận +/-, bập bềnh thận +. VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ sỏi niệu quản P I/ Hành chính Họ và tên Nguyễn Văn C. Tuổi 35 GT Nam Địa chỉ Hóc Môn Buồng 408 Khoa Ngoại Niệu Ngày nhập viện 21h 27/12/2012 II/ Lý do nhập viện đau bụng III/ Bệnh sử – Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đột ngột đau quặn sau lưng P lan ra trước xéo xuống dưới về hướng hố chậu P, không nôn ói, không sốt, không tư thế giảm đau, sau đó tự hết, bệnh nhân tiểu tiện bình thường, đại tiện bình thường. – Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân lại gặp cơn đau tương tự lần trước nhưng không tự hết, bệnh nhân đi khám phòng khám đa khoa, siêu âm cho thấy thận ứ nước độ 1 và bệnh nhân được cho thuốc uống, sau uống đỡ đau, bệnh nhân vẫn tiểu tiện bình thường, đại tiện bình thường. – Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau quặn đột ngột với các tính chất như trên nhưng với cường độ nặng hơn, không tư thế giảm đau, không sốt, kèm theo nôn ói, ớn lạnh, bệnh nhân nôn ra nước, nôn xong không đỡ đau. => nhập Bệnh viện 115 Tình trạng lúc nhập viện Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng. + Sinh hiệu Mạch 66l/p, HA 120/80 mmHg, NT 20l/p, Nhiệt độ 37 độ. IV/ Tiền căn Tiền căn nội khoa Sỏi thận T 60mm cách đây 1 năm, điều trị nội khoa và điều trị hết sỏi. Tiền căn ngoại khoa chưa ghi nhận Cách đây 3 tháng có cơn đau tương tự, nhưng cường độ nhẹ hơn. V/ Khám LS Tổng trạng BN tỉnh, tiếp xúc tốt – Sinh hiệu Mạch 80l/p, đều HA 110/60mmHg NT 20l/p Nhiệt độ 37 độ – Không có dấu hiệu nhiễm trùng, thể trạng trung bình BMI = – Da niêm hồng, không phù, không vàng da, vàng mắt – Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to Khám ngực – Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không sẹo mổ cũ – Không điểm đau khu trú, reung thanh đều 2 phế trường, mỏm tim nằm ở khoang gian sườn 4 đường trung đòn trái – Gõ trong khắp 2 phế trường – Rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý, T1, T2 đều, rõ, không âm thổi bất thường Khám bụng + Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mỗ cũ, không tuần hoàn bàng hệ + Ấn đau điểm niệu quản trên bên P, phản ứng dội -, chạm thận -, bập bềnh thận - + Rung thận +, Khám các hệ cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường VI/ Tóm tắt bệnh án Bn nam 35 tuổi, nhập viện vì đau bụng, qua thăm khám lâm sàng ta thấy bn có các hội chứng, triệu chứng sau + Cơn đau quặn thận đau quặn vùng hông lưng P lan ra theo hướng niệu quản, tái phát nhiều lần, không tư thế giảm đau. + Rung thận +, ấn đau điểm niệu quản trên bên P VII/ Chẩn đoán sơ bộ Cơn đau quặn thận nghi do sỏi VIII/ Chẩn đoán phân biệt Cơn đau quặn mật Viêm ruột thừa U manh tràng chèn ép Biện luận lâm sàng BN không có dấu hiệu sốt hay nhiễm trùng gì cả và không có phản ứng dội nên ta ít nghĩ tới viêm ruột thừa và cũng chưa có hội chứng tiền ung và với độ tuổi của bệnh nhân thì khả năng u rất ít, nên ta ít nghĩ tới do u manh tràng chèn ép. BN có cơn đau quặn ở vùng lưng phải lan ra trước ra, nhưng do bệnh nhân đau không liên quan bữa ăn nên ta cũng ít nghĩ tới cơn đau quặn mật IX/ Cận lâm sàng XN công thức máu, sinh hóa máu Tổng phân tích nước tiểu Siêu âm KUB, UIV Kết quả cận lâm sàng XN công thức máu, sinh hóa máu WBC K/uL 4 – 10 ; Neu K/uL 65% 44% – 66 % ; các thông số đều bình thường, không thấy dấu hiệu nhiễm trùng Tổng phân tích nước tiểu Protein 75mg/dL <10mg/dL; leukocytes 25 leu/uL <10 Siêu âm Thận phải ứ nước độ 1 KUB chưa thấy bất thường UIV + 5′ thận trái đã có thuốc trong bể thận, thận phải chưa thấy gì + 15′ thận trái thuốc đã xuống tới bàng quang, bể thận trái hơi giãn, thận phải đã bắt đầu xuất hiện thuốc ở bể thận. + 30′ thận trái hoạt động bình thường, thận phải thấy giãn ở bể thận và niệu quản và có sự tắc nghẽn ở gần điểm niệu quản trên Biện luận chẩn đoán – Qua xét nghiệm cận lâm sàng, qua siêu âm ta thấy bn bị thận ứ nước độ 1, nên ta nghĩ nhiều khả năng do bị tắc nghẽn ở niệu quản. Qua UIV ta nhận thấy rõ ràng có sự tắc nghẽn ỡ điểm niệu quản trên, làm giãn niệu quản và bể thận, kèm theo giảm chức năng thận nên có sự chậm trễ thải trừ thuốc bên thận phải. Và trong tổng phân tích nước tiểu ta thấy có 1 lượng Protein và Leukocytes trong nước tiểu chứng tỏ chức năng thận cũng phần nào đó bi ảnh hưởng. Trong XN ko thấy viêm nhiễm nên ta loại trừ Viêm ruột thừa X/ Chẩn đoán xác định Sỏi niệu quản P BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU Tiền phẫuI. HÀNH CHÁNHHọ và tên NGUYỄN VĂN DŨNG Tuổi 66 Giới tính NamDân tộc KinhNghề nghiệp Hết tuổi lao động Địa chỉ xã Hiệp Thành, huyện Ngã Bảy, tỉnh Hậu GiangNgày giờ vào viện 9h59p ngày 08/3/2021II. CHUYÊN MÔN1. Lý do vào viện đau vùng hông lưng trái2. Bệnh sửCách nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân cảm giác đau âm ỉ vùng hông lưng trái,thỉnh thoảng tiểu nhiều về đêm 7-8 lần, bệnh nhân không xử trí gì. Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau tăng dần hông lưng trái lan ra trước, đau âm ỉ, đau tănglên khi đi lại nhiều, không tư thế giảm đau, không tiểu rắt buốt, không sốt, có uốngthuốc nhưng đau không giảm nên được người nhà đưa đến BV ĐHYD Cần Tiền sử Bản thâna Ngoại khoa- Cách đây 20 năm mổ hở lấy sỏi bàng Cách đây 3 tháng, bệnh nhân đi khám sức khỏe tình cờ phát hiện sỏi thận trái tại BV Hoàn Mỹ được cho thuốc uống không rõ Nội khoa- Chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, suy thận, tiểu Không tiền sử dị ứng thuốcc Thói quen- Thói quen Uống 1-1,5 nước mỗi ngày, hay ngồi lâu 1 chỗ- Hút thuốc lá 40 BỆNH ÁN NGOẠI THẬN TIẾT NIỆUI. HÀNH CHÍNH1. Họ và tên CAO THỊ THÔNG2. Tuổi 563. Giới Nữ4. Địa chỉ Nghĩa Đồng – Tân Kỳ - Nghệ An5. Dân tộc Kinh6. Nghề nghiệp Nông dân7. Người liên hệ Con TRỊNH HỮU THÀNH, SĐT 0987456xxx8. Ngày giờ vào viện 8h59 21/06/20229. Ngày giờ làm bệnh án 12h 22/06/2022II. LÝ DO VÀO VIỆNĐau vùng hông bên P nhiềuIII. BỆNH SỬCách 2 ngày nhập viện, bệnh nhân đau âm ỉ vùng hông lưng bên P, không lan, đau tăng khigắng sức, khi làm việc nặng, giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân đi tiểu ngày 3-4 lần, màu vàng đục, không rõ số lượng, kèm theo cảm giác đau rát khi đi tiểu. Bệnh nhân đi ngoài phân lúc rắn lúc lỏng, không nhớ màu sắc, số lượng. Bệnh nhân cảm thấy buồn nôn, khôngnôn, kèm theo sốt không rõ nhiệt độ, chưa điều trị gì. Trước ngày nhập viện bệnh nhân hạ sốt, đau âm ỉ vùng hông lưng bên P không giảm nên bệnh nhân đến khám tại bệnh viện huyện, chưa điều trị gì và được chuyển đến bệnh viện nhận tại khoa Ngoại thận – tiết niệu lúc 16h02 ngày 21/02/2022- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt- Da niệm mạc kém hồng- Không phù, không xuất huyết dưới da- Dấu hiệu sinh tồn Mạch 78 lần/phút Huyết áp110/70 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Nhiệt độ 36,4oC Triệu chứng thường gặp Những dấu hiệu và triệu chứng của vô niệu là gì? Vô niệu là một triệu chứng không phải là một tình trạng sức khỏe. Đôi khi, một số người cũng có dấu hiệu của tình trạng gây ra chứng vô niệu. Các triệu chứng của bệnh thận bao gồm Sưng ở chân, bàn chân, mắt cá chân, mặt Phát ban hoặc ngứa da Đau ở lưng hoặc bên sườn Buồn nôn hoặc nôn mửa Hơi thở ngắn Chóng mặt Khó tập trung Mệt mỏi Các triệu chứng suy tim gồm Hơi thở ngắn Sưng chân Mệt mỏi hoặc chóng mặt Buồn nôn Nhịp tim nhanh Ho hoặc thở khò khè Các triệu chứng của nhiễm toan ceton do đái tháo đường Cực kỳ khát nước Khô miệng Nôn mửa Đau bụng Tiêu chảy Ăn mất ngon Mệt mỏi Nhầm lẫn Hơi thở có mùi Nếu như bạn có bất kỳ dấu hiệu nào được liệt kê ở trên hay bạn không thể đi tiểu, hãy đến gặp bác sĩ ngay lập tức hoặc đi cấp cứu ngay. Khi nào bạn cần gặp bác sĩ? Nếu bạn hoặc người thân của bạn có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nêu trên hoặc có bất kỳ câu hỏi nào, xin vui lòng tham khảo ý kiến bác sĩ. Cơ địa mỗi người là khác nhau. Vì vậy hãy hỏi ý kiến bác sĩ để lựa chọn được phương pháp thích hợp nhất. Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây vô niệu là gì? Các nguyên nhân khiến bạn không thể đi tiểu gồm Đái tháo đường các loại đái tháo đường nếu không được kiểm soát tốt có thể dẫn đến nhiễm toan ceton. Điều này sẽ gây vô niệu do suy thận cấp. Tăng huyết áp theo thời gian, huyết áp tăng cao sẽ làm tổn thương các động mạch xung quanh thận, phá vỡ chức năng thận. Suy thận tình trạng này thường xảy ra khi thận không thể thực hiện một số chức năng quan trọng, bao gồm bài tiết nước tiểu. Bệnh thận mạn tính đây là một dạng suy thận trong thời gian dài. Bệnh này sẽ làm cơ thể giảm khả năng loại bỏ các chất độc theo nước tiểu ra ngoài. Sỏi thận được hình thành từ các khoáng chất lắng đọng quá nhiều trong đường tiểu, các cục sỏi thận có thể lớn đến mức cản trở ống tiểu, dẫn đến đau và các biến chứng khác. Các khối u trong thận các khối u không chỉ ảnh hưởng đến chức năng thận mà còn cản trở quá trình tạo ra nước tiểu. Chẩn đoán & Điều trị Những kỹ thuật y tế nào dùng để đoán vô niệu? Để chẩn đoán vô niệu, bác sĩ sẽ hỏi bạn về các triệu chứng, bao gồm Cơ thể giữ nước Có vấn đề về đi tiểu gần đây Ít đi tiểu hơn Có máu trong nước tiểu Mệt mỏi Một số xét nghiệm có thể được thực hiện để chẩn đoán vô niệu. Các xét nghiệm này thường dùng để kiểm tra các tình trạng của thận, bao gồm Sinh thiết một mẩu mô thận nhỏ Xét nghiệm máu để tìm các chất thải quá mức Chụp CT Chụp MRI để thấy hình ảnh thận bằng cách sử dụng tần số vô tuyến Chụp xạ hình thận Xét nghiệm nước tiểu Những phương pháp nào dùng để điều trị vô niệu? Việc điều trị chính xác cho chứng vô niệu phụ thuộc vào tình trạng cơ bản gây ra chứng này. Bệnh thận có thể được điều trị bằng chạy thận để loại bỏ chất lỏng và chất thải. Stent niệu quản cũng có thể giúp lấy nước tiểu. Cấy ghép thận được coi là phương pháp cuối cùng khi các phương pháp kia không hiệu quả. Nếu bạn mắc bệnh tăng huyết áp hoặc đái tháo đường, điều quan trọng là tiếp tục dùng thuốc theo chỉ dẫn. Việc duy trì thói quen cuộc sống lành mạnh cũng có thể bổ sung cho bất kỳ phương pháp điều trị y khoa mà bạn đang trải qua đối với những điều kiện này, bao gồm chế độ ăn kiêng, tập thể dục và quản lý căng thẳng. Ngược lại, bạn có thể cải thiện tình trạng thiếu máu. Sỏi thận hoặc khối u sẽ cần phải được loại bỏ để cải thiện vô niệu và chức năng thận tổng thể. Tùy theo kích cỡ khối u, bác sĩ có thể đề nghị phẫu thuật, hóa trị hoặc xạ trị. Hello Bacsi không đưa ra các lời khuyên, chẩn đoán hay các phương pháp điều trị y khoa. HÀNH CHÍNHHọ và tên LÊ VĂN H. Giới Nam Tuổi 57Nghề nghiệp Nông dânĐịa chỉ Mỹ Phú, Tân Phước Hưng, Phụng Hiệp, Hậu liên lạc vợ Văn Công Hà cùng địa chỉVào viện lúc 13h30p ngày 30/03/2015CHUYÊN MÔNLý do vào viện đau hông lưng PBệnh sửCách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đang đi lại trong nhà thì đột ngột đau vùng hông P, đau quặn từng cơn lan ra sau lưng và xuống bìu, mỗi cơn cách nhau khoảng 5p, không có tư thế giảm đau, không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, không nôn ói, không sốt. Đau ngày càng tăng nên được người nhà đưa đến BV đây bệnh nhân được chẩn đoán sỏi niệu quản P và được điều trị bằng phương pháp Tán sỏi ngoài cơ thể. Cách nhập viện 2h bệnh nhân khởi phát cơn đau tương tự và được người nhà đưa nhập viện BV trạng lúc mới nhập việnBệnh tỉnh, tiếp xúc tốtĐau nhiều vùng hông lưng PKhông sốt, không nôn óiDHST M 76 l/p t 370CHA 110/70 mmHg NT 20l/pDiễn tiến của bệnh phòngSau 1 ngày nhập viện, bệnh nhân giảm đau vùng hông P, đau âm ỉ liên tục. Bn ăn được, ngủ được, uống khoảng lít/24h, tiểu ngày 5-6 lần, không gắt buốt, mỗi lần 200ml, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng, đóng trạng hiện tạiCòn đau hông P, đau âm ỉ, liên tục. Ăn uống được, ngủ được, uống lít/24h, tiểu ngày 5-6 lần, mỗi lần 200ml, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng, đóng sử-Bản thânNội khoa chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết khoa không có tiền căn phẫu thuậtThói quenKhông có thói quen ngồi lâu 1 chỗĂn ít thịt cá, tôm ít nước khoảng 800ml/ không gắt buốt, nước tiểu vàng trong khoảng 900ml/ đình chưa ghi nhân bệnh lý liên quanKhám lâm sàng lúc 19h ngày 31/03/2015Tổng trạng– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.– Thể trạng trung bình BMI = 19– Da niêm hồng, tóc không dễ gãy rụng.– Tuyến giáp không to.– Hạch ngoại vi sờ không chạm.– Dấu hiệu sinh tồn + Mạch 82 l/p + Nhiệt độ 37oC+ Huyết áp 110/80 mmHg +Nhịp thở 18 l/pKhám tiết niệu– Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng nề– Chạm thận -, bập bềnh thận - 2 bên– Ấn đau vùng hông lưng P– Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.– không cầu bàng tim– Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường– T1, T2 đều rõ, tần số82l/p, không âm thổi bệnh phổi– Lồng ngực cân đối, cử động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.– Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường, gõ vang, không bụng– Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không có vết mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu hiệu rắn bò.– Nhu động ruột 9 lần/phút.– Gõ trong– Gan lách không sờ các cơ quan khác Chưa ghi nhận bất cận lâm sàng đã cóCông thức máu 31/03– Hồng cầu Hemoglobin 124 g/l– Hct 38,6%– MCV 85 fl– MCH29 pg– MCHC 325 g/l– Tiểu cầu 199×109/l– Bạch cầu trung tính 70,8%+BC ưa acid 7,7%+BC ưa baz 0,3%+BC mono 5,9%+BC Lympho 15,3%=> Thiếu máu đẳng sắc đẳng bàoSinh hóa máu 31/03– Các chỉ số trong giới hạn bình thườngNước tiểu thường quy cơ bản 31/03– Tỉ trọng pH 6,7– Urobilinogen 3,5μmol/l– Không có bạch cầu, hồng cầu, protein, glucose, bilirubin, thể cetonicKết luận Chưa ghi nhận bất thườngX-quang tim phổi thẳng 15/03Kết luận Chưa ghi nhận bất tâm đồ 15/03 Nhịp xoang, tần số 65 l/ âm 31/03Thận P ứ nước độ I, niệu quản P ĐK 7mm đoạn 1/3 trên có 3 cản âm nằm cạnh nhau, ĐK 7mm, 9mm, 9mm, chủ mô phân biệt tủy vỏ T kích thước bình thường, không sỏi, không ứ luận Thận P ứ nước độ I do sỏi niệu quản 1/3 trênKUB 25/03Kết luận Sỏi thận P, sỏi niệu quản P 1/3 31/3Kết luận Dãn đài bể thận PTóm tắt bệnh ánBệnh nhân nam 57 tuổi, vào viện vì lý do đau hông lưng P, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng cùng kết quả cận lâm sàng đã có ghi nhận– Cơn đau quặn niệu quản Đau hông lưng P, đau quặn từng cơn lan ra sau lưng và cơ quan sinh dục.– Ấn đau hông lưng P– Huyết đồ thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ– Siêu âm thận phải ứ nước độ I do sỏi.– KUB sỏi thận P, sỏi niệu quản P 1/3 trên.– UIV Dãn đài bể thận PBiện luận và chẩn đoánBệnh nhân có tình trạng thiếu máu mức độ nhẹ nhưng hiện tại bệnh nhân không có chỗ chảy máu và trong nước tiểu không có xuất hiện hồng cầu nên nghĩ nhiều thiếu máu là do ăn uống khởi phát cách nay 1 tháng với cơn đau quặn thận điển hình đột ngột đau vùng hông lưng P khi đang đi lại, đau quặn từng cơn lan xuống bìu, mỗi cơn cách nhau khoảng 5p; đã phát hiện sỏi niệu quản P và điều trị bằng phương pháp ESWL 1 lần. Lần này, bệnh nhân vào viện với cơn đau tương tự và phù hợp với các kết quả cận lâm sàng đã có dãn đài bể thận P, thận P ứ nước độ I, niệu quản P ĐK 7mm đoạn 1/3 trên có 3 cản âm nằm cạnh nhau, ĐK 7mm, 9mm, 9mm. Bệnh nhân có nhiều sỏi và chỉ mới tán sỏi ngoài cơ thể 1 lần nên có thể chưa giải quyết được hoàn thiệp tiếp theo– Thuốc giãn cơ trơn, giảm đau.– Giải quyết tình trạng ứ nước thượng nguồn sỏi niệu quản P đoạn 1/3 trên– Do có nhiều sỏi kích thước 6-9mm, phương pháp điều trị nội khoa ít có hiệu quả, pp ngoại khoa đưa ra cho bệnh nhân này là+Tán sỏi ngoài cơ thể Không xâm lấn, bệnh nhân có thể về trong ngày, đạt hiệu quả cao khi chức năng thận còn tốt và kích thước sỏi khoảng 25 mm trở xuống, bệnh nhân chỉ mới tán sỏi một lần nên chỉ định tán sỏi ESWL lần này là hợp em, ở bệnh nhân này nên lựa chọn pp tán sỏi ngoài cơ lượngTốt vì thận ứ nước độ I, sử dụng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, ít xâm lấnDự phòngUống nước khoảng 2lit/ngày, giảm sử dụng các thức uống như cà phê, trà…các thức ăn chứa nhiều canxiĂn uống đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng, tăng lượng rau xanh trong các bữa thể dục thường xuyên để nâng cao sức khỏe.

bệnh án ngoại niệu